TCH是正について（歯科医療従事者向け資料）

   

Tooth Contacting Habit（TCH）講義資料

Tooth Contacting Habit（TCH）講義資料

対象：歯科医師／歯科医療従事者
目的：TCHの概念、病態、周辺研究、是正法および保険・自由診療における治療戦略を体系的に理解する

目次
  1. TCHとは何か
  2. 原因とメカニズム
  3. TCHがもたらす臨床症状・関連疾患
  4. 周辺研究・エビデンスの動向
  5. 診断・スクリーニング
  6. 是正法（行動療法・認知行動的アプローチ）
  7. 治療方法：保険診療の範囲
  8. 治療方法：自由診療の範囲
  9. 症例マネジメントのフローチャート
  10. まとめ・臨床のポイント

1. TCHとは何か

1-1. 定義

Tooth Contacting Habit（TCH：歯列接触癖）とは、日中の覚醒時に上下歯列が持続的または頻回に軽く接触している状態を指す習癖である。東京医科歯科大学の木野孔司らにより2000年代に提唱された概念で、いわゆる「クレンチング（強い食いしばり）」とは異なり、非常に弱い咬合力での持続的接触である点が特徴。

Key Point：本来、安静時の上下歯列は約1〜3 mmの安静空隙（Freeway Space）があり、1日で歯が接触する総時間は食事や嚥下を含めても17.5分程度とされる。TCHではこの生理的状態が破綻し、数十分〜数時間の接触が生じる。

1-2. ブラキシズムとの違い

項目TCHブラキシズム
発現時期覚醒時（日中）睡眠時が主
咬合力弱い（10〜30%MVC）強い（最大咬合力超も）
持続時間長時間（分〜時間）短時間の反復
自覚ほぼなしある場合が多い
診断問診・自己観察・筋電PSG、BiteStrip、咬耗

2. 原因とメカニズム

2-1. 心理・行動要因

  • 精神的ストレス、緊張、不安
  • 集中作業（PC、スマホ、ゲーム、運転など）
  • 下向き・前傾姿勢による下顎位変化
  • 「口を閉じる＝歯を接触させる」という誤った身体イメージ

2-2. 身体・解剖学的要因

  • 咬合異常（早期接触、咬頭干渉）
  • 不良補綴物、義歯不適合
  • 頸部・肩・咀嚼筋の慢性緊張
  • 鼻閉・口呼吸に伴う口腔周囲筋の変化

2-3. 神経生理学的メカニズム

持続的な低強度収縮は、咬筋・側頭筋の筋内血流低下→乳酸蓄積→筋痛・筋疲労を惹起する（Cinderella仮説）。低閾値の運動単位が持続的に動員されるため、少ない力でも大きな筋障害につながる点が問題である。

3. TCHがもたらす臨床症状・関連疾患

領域症状・疾患
顎関節顎関節症（特に筋痛型）、開口障害、関節雑音
咀嚼筋咬筋・側頭筋の圧痛、疲労感、緊張性頭痛
歯・歯周組織破折、咬耗、楔状欠損、知覚過敏、動揺
補綴・修復物脱離、破損、インプラントトラブル
粘膜頬粘膜圧痕、舌側縁の圧痕
全身肩こり、頭痛、めまい、耳鳴、睡眠障害
臨床的注意：TCHは顎関節症の増悪因子として最も重要とされ、木野らの研究では顎関節症患者の約8割にTCHが認められる。

4. 周辺研究・エビデンスの動向

4-1. 主要研究

  • 木野孔司ら（2007〜）：TCH概念の提唱と気づかせ療法の有効性を報告。
  • Sato・Slavicek ら：ストレス反応としての咬合活動を提唱。
  • Glaros AG ら：EMAで日中歯列接触と筋痛の関連を定量化。
  • Chen CY ら：EMG計測で覚醒時ブラキシズムの低強度・長時間性を確認。
  • International Consensus on Bruxism（Lobbezoo ら, 2018）：Awake Bruxismを再定義し、TCHはその一形態として国際的に位置づけられた。

4-2. 診断ツールの発展

  • ウェアラブル筋電計による24時間モニタリング
  • スマホアプリを用いたEMA（Bruxism Diary等）
  • 咬合力センサーシート（T-Scanなど）

5. 診断・スクリーニング

5-1. 問診項目（チェックリスト例）

  • PC・スマホ使用時に歯が触れていることに気づく
  • 集中時に顎が疲れる
  • 朝より夕方に顎・側頭部が重い
  • 頬内側や舌に歯型がついている
  • 肩こり・頭痛が慢性化

5-2. 客観的所見

  • 咬筋・側頭筋前部の触診で圧痛
  • 頬粘膜Linea alba、舌の圧痕
  • 非機能咬耗、楔状欠損、補綴物の反復破損
  • 開口量制限、筋由来のクリック

6. 是正法（行動療法・認知行動的アプローチ）

6-1. 気づかせ療法（Awareness Training）

TCH治療の第一選択かつ最も重要な方法。

  1. 患者にTCHの概念と害を説明
  2. 「歯が触れていないか」を意識させる
  3. 視覚的リマインダー：付箋やシールをPC・スマホ・冷蔵庫・机・洗面所に貼る
  4. 気づいた時に「息を吐いて肩の力を抜き、上下の歯を離す」
  5. 2〜4週間の継続で習慣化
合言葉例：「歯を離す・力を抜く・息を吐く」／英語圏では "Lips together, teeth apart"

6-2. 姿勢・環境調整

  • モニターの高さを目線に合わせる
  • 1時間ごとの休憩と伸展運動
  • 枕の高さ調整、睡眠環境の見直し

6-3. 筋リラクゼーション・セルフケア

  • 咬筋・側頭筋のマッサージ、温罨法
  • 開口ストレッチ、頸部ROM訓練
  • 腹式呼吸・自律訓練法

7. 治療方法：保険診療の範囲

7-1. 顎関節症治療としてのアプローチ

治療内容算定項目備考
初診・問診・診断基本診療料、歯科疾患管理料顎関節症等の病名で管理
患者教育・生活指導顎関節症患者への療養指導気づかせ療法の説明を含む
スプリント療法顎関節治療用装置顎関節症病名で算定可
咬合調整咬合調整早期接触・咬頭干渉の除去
理学療法運動療法（開口訓練等）算定要件に留意
二次症状処置知覚過敏処置、CR充填楔状欠損・知覚過敏対応
補綴物再製・修理各種補綴処置破折・脱離への対応
算定上の注意：TCH自体は保険病名として一般的でないため、「顎関節症」「咬合性外傷」「筋・筋膜性疼痛」等の傷病名で管理する。指導内容はカルテに詳細に記録する。

7-2. 薬物療法（保険）

  • 筋弛緩薬（例：エペリゾン塩酸塩）
  • NSAIDs（急性期の疼痛管理）
  • 抗不安薬（必要に応じて医科連携）

8. 治療方法：自由診療の範囲

8-1. 精密咬合治療・オーダーメイドスプリント

  • フルマウスの咬合再構成、精密ナイトガード
  • T-Scan・咬合器を用いた動的咬合分析
  • デイタイム用薄型スプリント（TCH対策専用）

8-2. ボツリヌス毒素製剤（ボトックスビスタ®）による咬筋治療

【重要】適応拡大について
本邦においてアラガン社（アッヴィ合同会社）のボトックスビスタ®注用（A型ボツリヌス毒素製剤）は、咬筋への投与について厚生労働省の承認を取得しており、咬筋肥大等に対して正式な適応を有する製剤である。
当院ではボトックスビスタ®のみを使用している。

使用製剤

  • 製剤名：ボトックスビスタ®注用（アラガン社／アッヴィ）
  • 成分：A型ボツリヌス毒素
  • 特徴：本邦で咬筋への投与に関して承認を有する製剤

作用機序と臨床効果

  • 神経筋接合部でのアセチルコリン放出を抑制し、咬筋の過緊張を軽減
  • TCH・クレンチングによる筋負荷を根本的に減弱
  • 顎関節症状、緊張性頭痛、咬筋肥大、歯や補綴物への過剰咬合力を軽減

投与法（概要）

  • 両側咬筋の隆起部を触診で確認し、複数ポイントに分割投与
  • 効果発現：約1〜2週間
  • 効果持続：約3〜6ヶ月（個人差あり）
  • 継続投与で咬筋のボリューム減少と再発予防

施術対象

  • 行動療法（気づかせ療法）で改善が乏しいTCH症例
  • 強度のクレンチングを伴う症例
  • 咬筋肥大・エラ張りを併発する症例
  • 反復する補綴物破損、インプラント上部構造トラブル
施術上の注意：咬筋への正確な投与部位選定が重要。過量投与や部位不良は咀嚼力低下・表情変化を招きうる。妊娠・授乳中、神経筋疾患患者への投与は禁忌。必ず十分なインフォームドコンセントを得ること。

8-3. バイオフィードバック療法

  • 表面筋電図（sEMG）による筋活動の可視化訓練
  • ウェアラブルデバイス、スマホ連動EMG
  • 接触検知時にバイブレーションで通知する装置

8-4. 補綴・審美再建

  • セラミッククラウン・ベニアによる咬合再構築
  • ジルコニアによる咬合面補強
  • インプラント補綴における咬合スキーム最適化

8-5. 心身医学的アプローチ

  • 認知行動療法（CBT）
  • マインドフルネス、リラクゼーション指導
  • 心療内科・精神科との連携

8-6. 補完的療法

  • 咀嚼筋への理学療法（トリガーポイント療法等）
  • 姿勢矯正、パーソナルトレーニング連携
  • 鍼灸治療

9. 症例マネジメントのフローチャート

  1. スクリーニング：問診票、触診、口腔内所見
  2. 患者教育：TCHの説明、セルフチェック法
  3. 気づかせ療法：リマインダー設置、2週間の記録
  4. 再評価：症状変化、遵守度確認
  5. 症状残存例：
    • 咬合調整 → スプリント療法（保険）
    • 筋症状強 → 薬物療法・理学療法
    • 難治例・咬筋肥大例 → ボトックスビスタ®咬筋投与、CBT、バイオフィードバック（自由診療）
  6. 長期管理：メインテナンス時にTCH再燃をチェック

10. まとめ・臨床のポイント

  • TCHは「弱い力の長時間接触」であり、ブラキシズムとは区別すべき概念
  • 顎関節症、歯の破折、補綴物トラブル、慢性疼痛の重要な背景因子
  • 第一選択は気づかせ療法（行動変容）、装置・薬物療法は補助的
  • 難治例・咬筋肥大例では咬筋への適応を有するボトックスビスタ®による治療が有力な選択肢
  • 保険診療（顎関節症・咬合性外傷の枠組み）と自由診療の使い分けが重要
  • 患者教育とセルフマネジメント継続支援が治療成功の鍵

参考文献（主要）

  • 木野孔司ら：顎関節症のすべて─保存療法のグローバルスタンダード, 医歯薬出版
  • Lobbezoo F, et al. International consensus on the assessment of bruxism. J Oral Rehabil. 2018;45(11):837-844.
  • Glaros AG, et al. Effect of parafunctional clenching on TMD pain. J Orofac Pain. 2005.
  • 日本顎関節学会：顎関節症治療の指針
  • Sato S, Slavicek R. The masticatory organ and stress management. Int J Stomat Occl Med. 2008.
  • ボトックスビスタ®注用 添付文書（アッヴィ合同会社）
本資料は歯科医師向け教育目的で作成されたものです。実際の診療・保険算定・薬剤投与においては、最新のガイドライン、診療報酬点数表、および添付文書を参照してください。


六町もやい歯科口腔外科：https://moyaident.com/

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